Diarrea: causas, síntomas, cuándo preocuparse y cómo se trata

La diarrea es uno de los trastornos más comunes: casi todo el mundo la sufre alguna vez y, en la mayoría de los casos, se pasa sola en pocos días. El verdadero peligro es la pérdida de agua y sales, sobre todo en los niños pequeños y en las personas mayores. Veamos de qué depende, cómo se trata y qué señales no hay que subestimar.

Qué es la diarrea

Se habla de diarrea cuando se hacen tres o más deposiciones al día de heces blandas o líquidas, o más deposiciones de lo habitual para esa persona. Ir a menudo al baño con heces formadas no es diarrea, y tampoco lo son las heces blandas de los bebés alimentados con leche materna.

Para describir la consistencia, los médicos usan la escala de Bristol, que clasifica las heces en siete tipos: los tipos del 5 al 7, de las heces blandas a las líquidas, corresponden a la diarrea. Antes se usaba el peso de las heces (más de 200 gramos al día), pero las guías británicas lo han abandonado porque el peso varía mucho de una persona a otra y con la alimentación.

A menudo la diarrea se acompaña de calambres abdominales, náuseas y vómitos y, en las formas infecciosas, de fiebre.

Aguda, persistente o crónica

La duración cambia la forma de razonar del médico:

• aguda: dura menos de 14 días y casi siempre se debe a una infección;
• persistente: dura de 14 días a 4 semanas;
• crónica: dura más de 4 semanas y hace buscar causas distintas de las infecciones.

Con qué frecuencia se presenta

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo se registran cada año unos 1700 millones de episodios de diarrea en niños. La diarrea es la tercera causa de muerte en los niños de 1 mes a 5 años: mata a unos 443.800 niños menores de 5 años cada año, sobre todo donde faltan agua potable segura y saneamiento. En los países occidentales la diarrea crónica afecta al 4-5% de la población, con valores más altos en las personas mayores.

Las causas

La diarrea aguda

Casi siempre la diarrea aguda es una infección intestinal, una gastroenteritis. Las causas más frecuentes son:

• virus: norovirus, a todas las edades, y rotavirus, sobre todo en niños pequeños;
• bacterias: las salmonelas no tifoideas, Campylobacter, Shigella y algunas cepas de Escherichia coli, a menudo transmitidas con alimentos o agua contaminados;
• parásitos: Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica, más frecuentes después de viajes a países de riesgo;
• fármacos: los antibióticos son la causa más común de diarrea por fármacos.

La diarrea crónica

Las causas más comunes de la diarrea crónica son el síndrome del intestino irritable, la enfermedad celíaca, la malabsorción de lactosa, las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), la colitis microscópica, la diarrea por ácidos biliares, el hipertiroidismo, la insuficiencia pancreática y algunos fármacos. En estos casos el tratamiento es el de la causa: por ejemplo, la dieta sin gluten en la enfermedad celíaca.

Cómo se produce: los tres tipos de diarrea

• diarrea acuosa: heces líquidas, sin sangre. Puede ser osmótica, cuando en el intestino quedan sustancias no absorbidas que atraen agua (por ejemplo, la lactosa en quien no la digiere, o los laxantes osmóticos): mejora si se deja de comer. O bien secretora, cuando el intestino secreta activamente agua y sales, como en las infecciones por bacterias que producen toxinas: es abundante y continúa incluso en ayunas. En ambos casos la mucosa está poco dañada;
• diarrea inflamatoria: la mucosa está inflamada o dañada, y en las heces aparecen sangre y moco, a menudo con fiebre y dolor. Es típica de las infecciones por bacterias invasivas y de las enfermedades inflamatorias intestinales;
• diarrea grasa: heces claras, voluminosas, malolientes y grasientas, señal de que las grasas no se absorben, como en la enfermedad celíaca o en la insuficiencia pancreática.

Clostridioides difficile: la diarrea después de los antibióticos

Clostridioides difficile, antes llamado Clostridium difficile, es una bacteria que produce toxinas y provoca diarrea y colitis, a veces graves. Se aprovecha cuando los antibióticos empobrecen la microbiota intestinal. Los principales factores de riesgo son el uso reciente de antibióticos, el ingreso en el hospital o en otros centros sanitarios y la edad avanzada.

El diagnóstico se hace con una prueba en heces, que busca las toxinas o los genes de la bacteria: basta con una sola muestra. La endoscopia solo sirve en casos particulares. El tratamiento es un antibiótico dirigido, como la vancomicina o la fidaxomicina, recetado por el médico.

En una parte de los pacientes la infección vuelve. Cuando las recaídas se repiten a pesar de los tratamientos antibióticos, las guías recomiendan el trasplante de microbiota fecal, que en los estudios aleatorizados resuelve la mayoría de estas infecciones.

Las complicaciones

La complicación principal es la deshidratación, junto con la pérdida de sales minerales como el potasio (hipopotasemia). Algunas infecciones pueden tener complicaciones específicas:

• el síndrome hemolítico urémico, que daña la sangre y los riñones, después de las infecciones por Escherichia coli productora de toxina Shiga, sobre todo en los niños;
• el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad de los nervios que puede aparecer semanas después de una infección por Campylobacter jejuni;
• la colitis grave por Clostridioides difficile, que en los peores casos lleva a la dilatación del colon (megacolon tóxico) y al shock;
• la sepsis, cuando las bacterias pasan a la sangre;
• la desnutrición, sobre todo en los niños de los países pobres.

Cuándo llamar al médico o al 112, o ir a urgencias

Llama al médico de familia o al pediatra si:

• hay sangre o moco en las heces;
• tienes fiebre alta o dolores abdominales fuertes;
• la diarrea no mejora después de algunos días, dura más de dos semanas o se acompaña de una pérdida de peso no buscada;
• apareció durante o después de un tratamiento antibiótico, o después de un ingreso hospitalario;
• se trata de un lactante, de una persona mayor y frágil, de alguien con las defensas bajas o de alguien que ha vuelto de un viaje a un país de riesgo.

Llama al 112 o ve a urgencias si aparecen signos de deshidratación grave:

• somnolencia marcada, confusión o dificultad para despertarse;
• incapacidad para beber o vómitos que no permiten retener los líquidos;
• ojos hundidos, piel que, al pellizcarla, vuelve a su sitio muy despacio;
• en el lactante, llanto sin lágrimas, muy pocos pañales mojados o un aspecto muy decaído;
• fiebre alta con escalofríos, respiración acelerada o presión arterial baja, que pueden indicar una sepsis.

Las pruebas: cuándo sirven

En la diarrea aguda sin señales de alarma normalmente no hace falta ninguna prueba. El médico parte de la anamnesis, es decir, de las preguntas sobre alimentos, viajes, fármacos e ingresos hospitalarios, y de la exploración física, para valorar la deshidratación.

Los análisis de heces sirven cuando hay sangre, fiebre alta, una forma grave o prolongada, cuando la persona está inmunodeprimida o cuando se sospecha un brote. Hoy se prefieren a menudo las pruebas moleculares, que buscan a la vez muchos gérmenes, al coprocultivo tradicional. Los parásitos se buscan con el estudio parasitológico de heces o con pruebas específicas, no con un cultivo. Si la diarrea sigue a un tratamiento antibiótico o a un ingreso hospitalario, se hace la prueba de Clostridioides difficile.

En la diarrea crónica, las pruebas iniciales, que ya puede pedir el médico de familia, son análisis de sangre (hemograma, función tiroidea, anticuerpos de la enfermedad celíaca) y de heces, entre ellos la calprotectina, que mide la inflamación intestinal. Solo después, si hace falta, el especialista, en una consulta de gastroenterología, puede pedir una colonoscopia con biopsias o pruebas para la diarrea por ácidos biliares.

Los tratamientos

Ante todo: beber de la forma correcta

El tratamiento más importante es reponer el agua y las sales perdidas, porque durante la diarrea aumentan las necesidades de líquidos. Para la deshidratación leve o moderada, a cualquier edad, se recomiendan las soluciones de rehidratación oral de osmolaridad reducida: se compran ya preparadas en la farmacia y contienen azúcar y sales en las proporciones estudiadas por la OMS. En la deshidratación grave hacen falta sueros por vía intravenosa en el hospital.

La leche materna no se debe suspender nunca. En cuanto sea posible se vuelve a la alimentación habitual para la edad: el ayuno no ayuda a curarse.

Los fármacos contra la diarrea

La loperamida frena el intestino. Las guías la admiten en adultos con diarrea acuosa y defensas normales, pero la desaconsejan en menores de 18 años y en caso de sangre en las heces o fiebre, por el riesgo de megacolon tóxico. El racecadotrilo reduce la secreción intestinal: en niños menores de 5 años los estudios muestran un beneficio pequeño. Alivian los síntomas pero no sustituyen a la rehidratación: consulta al médico o al farmacéutico antes de usarlos. En España los dos están autorizados: la loperamida se dispensa sin receta, mientras que el racecadotrilo necesita receta, salvo una presentación para adultos que se dispensa sin ella.

Los antibióticos: solo cuando hacen falta

La mayoría de las diarreas agudas no se deben tratar con antibióticos, porque son víricas o se curan solas. Las guías los reservan para casos concretos, decididos por el médico: lactantes menores de 3 meses con sospecha de infección bacteriana, disentería con fiebre, personas inmunodeprimidas con formas graves, viajeros con fiebre alta o signos de sepsis, o después de que el análisis de heces haya identificado un germen que hay que tratar. En las infecciones por Escherichia coli productora de toxina Shiga los antibióticos se deben evitar, porque pueden aumentar el riesgo de síndrome hemolítico urémico.

A los pacientes que me piden un antibiótico «por si acaso» les explico que, en la diarrea común, solo elimina otras bacterias buenas y aumenta el riesgo de Clostridioides difficile y de resistencias. Nunca uses los restos de antibióticos que hayan quedado en casa.

Los probióticos: qué dicen las pruebas

Una revisión Cochrane de 2020, con 82 estudios, concluyó que en la diarrea infecciosa aguda los probióticos probablemente cambian poco o nada el número de personas que siguen enfermas a las 48 horas. Los resultados son mejores en la prevención de la diarrea por antibióticos: en los niños algunas cepas la reducen de forma moderada, y en los adultos en tratamiento antibiótico pueden reducir un poco el riesgo de Clostridioides difficile (se evita un caso por cada 65 personas tratadas). El efecto depende de la cepa, y quienes tienen las defensas muy bajas deben evitar los probióticos, salvo por consejo médico.

Cómo prevenirla

• Lávate las manos con agua y jabón después de ir al baño, después de cambiar un pañal, antes de preparar la comida y antes de comer.
• Cocina bien la carne, los huevos y el marisco, y mantén separados los alimentos crudos de los cocinados.
• Vacuna a los lactantes contra el rotavirus, como recomienda la OMS; en España la vacuna forma parte del calendario común de vacunación.
• De viaje, en los países sin agua potable segura bebe agua embotellada precintada o hervida; en España y en el resto de Europa el agua del grifo está controlada.

Preguntas frecuentes

¿Puedo preparar en casa la solución con agua, sal y azúcar?

Mejor no: las recetas caseras se equivocan fácilmente en las proporciones, y demasiado azúcar puede empeorar la diarrea. Las soluciones de rehidratación ya preparadas de la farmacia son más seguras, sobre todo para los niños.

¿Tengo que hacer ayuno o dieta blanda?

No: el ayuno no ayuda. Se continúa la lactancia y se vuelve pronto a las comidas habituales, en pequeñas cantidades si hay náuseas.

¿La diarrea es contagiosa?

Las diarreas infecciosas sí, sobre todo las causadas por norovirus. Lavarse bien las manos y no preparar comida para los demás reduce la transmisión; quien trabaja en el ámbito sanitario, en la restauración o en las escuelas infantiles sigue las normas de su sector antes de volver al trabajo.

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