La sedación consciente

La sedación consciente es un procedimiento médico, en el ámbito anestesiológico, que mantiene al paciente en un estado de relajación y tranquilidad, pero conservando la conciencia.

Veamos mejor de qué se trata.

Qué es la sedación consciente

La sedación consciente indica, en el campo de la anestesiología, el procedimiento médico que induce un estado de relajación general del paciente, con el uso de uno o varios agentes sedantes, que reducen el estado de excitación o de ansiedad, [1] en combinación con fármacos para la analgesia.

A diferencia de la anestesia general, durante la cual el paciente pierde por completo el estado de conciencia, de forma temporal, la sedación consciente actúa no aboliendo, sino alterando parcialmente el estado de conciencia; el estado de depresión de la conciencia, inducido artificialmente, no debe entenderse como un evento bien delimitado sino, de acuerdo con las directrices de la ADA (American Dental Association), como un «continuum de depresión del estado de conciencia». [2]

El grado de sedación depende de la susceptibilidad individual a los fármacos

Esta consideración da cuenta de la sensibilidad individual de cada paciente a la administración de los agentes sedantes: cada persona responde de forma diferente a la administración de dosis crecientes de fármaco. Por esta razón, dado que la respuesta del paciente al tratamiento no siempre es previsible, hay que tener en cuenta que una sedación consciente inicial de grado moderado podría transformarse en una sedación profunda. [3]

Diferencias entre sedación consciente y sedación profunda

En la sedación consciente la capacidad de responder a las órdenes verbales y a los estímulos táctiles permanece prácticamente invariable, mientras que en la sedación profunda el estado de depresión de la conciencia es más acentuado, entre el sueño profundo y el coma, y puede ser necesario actuar activamente para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Dado que la sedación consciente favorece un estado de relajación general del paciente, en el que se puede establecer una colaboración activa con el médico o con el odontólogo durante la intervención, se aplica en distintos tipos de tratamientos de cirugía menor y de maniobras diagnósticas u operativas de carácter invasivo.

Indicaciones de la sedación consciente

La sedación consciente, como se ha dicho, mantiene inalterada la capacidad de responder a los estímulos verbales y, al mismo tiempo, permite controlar el estado de ansiedad y de excitación de los pacientes durante la realización de procedimientos ligeramente invasivos.

La sedación consciente en el campo odontológico

Por esta razón, se utiliza a menudo en el campo odontológico, donde incluso se ha acuñado el término «odontofobia» para designar a los pacientes especialmente ansiosos que evitan las intervenciones dentales solo por el temor a experimentar sensaciones negativas y molestias.

En el campo odontológico, la sedación consciente está indicada en los siguientes casos:

• Ansiedad y odontofobia marcada;
• Realización de procedimientos odontológicos prolongados, como la colocación de un implante dental o la eliminación de una caries con posterior empaste;
• Presencia de condiciones médicas agravadas por el estrés, como el asma bronquial y la epilepsia;
• Niños mayores de un año, en los que ha demostrado ser especialmente eficaz el uso de midazolam por vía intranasal;
• Personas con neurosis o psicosis. [4],[5]

Sedación consciente en las intervenciones de cirugía menor

Fuera del sector odontológico, la sedación consciente se utiliza para intervenciones de cirugía menor y mínimamente invasiva, como:

• Operaciones de cirugía estética reconstructiva no mutilante, como la blefaroplastia o la otoplastia;
• Intervenciones de ortopedia menor, como la reducción de luxaciones o de fracturas óseas no desplazadas;
• Biopsias de tejido;
• Colocación de dispositivos electrónicos como el marcapasos cardíaco.

En todos estos casos, en general, la anestesia se realiza por vía local o tópica, por parte del cirujano.

La sedación consciente se utiliza con éxito también cuando se realizan maniobras endoscópicas con fines exploratorios o intervencionistas, por ejemplo durante la gastroscopia, la broncoscopia o la colonoscopia. [6] Por último, la sedación consciente puede administrarse también durante la realización de algunas pruebas diagnósticas por imagen (por ejemplo TAC o resonancia magnética) que pueden resultar especialmente molestas para las personas claustrofóbicas o poco colaboradoras.

Sedación consciente en asociación con otras técnicas anestesiológicas

A menudo la sedación, superficial o profunda, se asocia a otras técnicas anestesiológicas:

• con anestesia espinal
• para la anestesia epidural
• con bloqueo nervioso periférico (en general para los miembros superiores)

En estos casos se utiliza la sedación para aumentar el confort del paciente, o bien en los casos pediátricos en los que hay poca colaboración.

Resumen de las diferencias entre la sedación consciente, la sedación profunda y la anestesia general

	Sedación consciente	Sedación profunda	Anestesia general
Depresión del estado de conciencia	Mínima	Media-alta	Acentuada
Estado de vigilia	Despierto: el paciente colabora	El paciente se despierta tras una estimulación táctil repetida o dolorosa	Inconsciente: el paciente no se despierta ni siquiera tras una estimulación dolorosa
Vía de administración de los agentes sedantes	Vía inhalatoria Vía intravenosa Vía enteral	Vía inhalatoria o vía intravenosa	A menudo intravenosa
Tiempo de recuperación total	Rápido, en pocas horas	Intermedio	No muy rápido, posiblemente varias horas
Ventilación espontánea	Adecuada	No siempre adecuada: puede ser necesaria asistencia mecánica	No adecuada: ventilación necesaria
Función cardiocirculatoria	Normal	Generalmente normal	Alterada

Valoración preoperatoria para la sedación consciente

Consulta con el anestesiólogo para la sedación consciente

La decisión de someter al paciente a la sedación consciente corresponde, en el ámbito programado, al Médico Anestesiólogo-Reanimador, pero también puede aplicarla directamente el odontólogo o el médico especialista durante la realización de exploraciones endoscópicas.

Cuando se solicita la presencia del anestesiólogo para la sedación consciente, es necesario realizar una consulta anestesiológica, aunque sea de breve duración, durante la cual el paciente recibe una información completa y expresa su consentimiento al procedimiento.

La consulta con el especialista antes de la sedación consciente

Antes de realizar la sedación consciente, es necesario que el paciente mantenga una entrevista detallada con el médico o con el odontólogo, con el fin de examinar la historia clínica del paciente y detectar la presencia de posibles contraindicaciones al procedimiento.

Generalmente, después de recoger todos los datos de la anamnesis relativos al estado de salud global del paciente y la lista de los fármacos que toma, se puede solicitar la realización de algunos análisis de sangre de rutina, eventualmente acompañados de un análisis físico-químico y morfológico de orina. La consulta preoperatoria concluye por tanto con la firma del formulario de consentimiento informado por parte del paciente.

Los análisis de sangre que se solicitan a menudo son:

• Hemograma completo;
• Índices inespecíficos de inflamación: VSG y PCR;
• Panel de la función hepática;
• Panel de la función renal;
• Panel de la coagulación.

La exploración física y la fase de la anamnesis son dos fases indispensables para la correcta valoración preoperatoria del paciente que se dispone a recibir la sedación consciente, porque de estas exploraciones pueden surgir posibles déficits de la coagulación o el hallazgo de constantes vitales indicativas de enfermedades, como la hipertensión.

Es recomendable que el paciente se presente a la intervención en ayuno completo desde al menos 7-8 horas antes (con la correspondiente limitación de líquidos en las 3-4 horas previas), y acompañado por una persona de confianza para la vuelta a casa.

Los fármacos utilizados para la sedación consciente

Los fármacos que se utilizan para obtener la sedación consciente no pertenecen a una única categoría y pueden producir un efecto diferente en términos de analgesia, sedación y anestesia locorregional. Por lo tanto, es importante saber prever las relaciones de interdependencia que pueden establecerse al administrar una combinación de fármacos diferentes.

Las clases de fármacos más utilizadas en la sedación consciente son:

• Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son psicofármacos con propiedades ansiolíticas y sedantes-hipnóticas: las más utilizadas son las que tienen una vida media corta y un inicio de acción bastante rápido.

El objetivo del uso de las benzodiacepinas es favorecer, a dosis bajas, la búsqueda de una sedación ligera, sin llegar a la hipnosis ni a la sedación profunda. Los fármacos que pertenecen a esta categoría son el midazolam, el diazepam, el triazolam y el loprazolam. Pueden administrarse por vía oral o por vía intravenosa, pero también por vía intranasal en los niños o en los pacientes poco colaboradores.

• Fármacos sedantes

Los fármacos sedantes ejercen un efecto final que depende de la dosis administrada: dado que pueden provocar una pérdida temporal del estado de conciencia, la decisión razonada sobre su uso corresponde necesariamente a un Médico Anestesiólogo-Reanimador.

Técnicas de realización de la sedación consciente

La sedación consciente puede inducirse recurriendo a varias vías de administración, es decir: la vía enteral, la vía intravenosa o la vía inhalatoria.

Técnica de sedación consciente por vía inhalatoria

Esta técnica de sedación produce un estado de relajación y de tranquilidad y en ella se utiliza una mezcla de N2O/O2 (protóxido de nitrógeno/oxígeno).

Alcanzar la sedación consciente por vía inhalatoria en general no requiere una monitorización instrumental estrecha, y el suministro máximo de protóxido de nitrógeno N2O en la mezcla del gas inhalado nunca debe superar el umbral del 70 % del total. Por este motivo no es especialmente potente; sin embargo, en casos seleccionados puede ser eficaz.

Técnica de sedación consciente por vía intravenosa

La técnica de sedación consciente por vía intravenosa es la técnica que ofrece los márgenes de seguridad y de fiabilidad más altos para el buen resultado del procedimiento, y en general implica la administración de una combinación de fármacos.

Antes de realizar el procedimiento, es necesario examinar con atención la historia clínica del paciente y, si es el caso, solicitar una consulta anestesiológica y la presencia de un anestesiólogo durante el procedimiento. En todos los casos de sedación consciente por vía intravenosa, debe garantizarse siempre la presencia de dispositivos de monitorización instrumental de la función cardiorrespiratoria y de un acceso venoso para el cateterismo.

Técnica de sedación consciente por vía enteral

La técnica de sedación consciente por vía enteral no se utiliza mucho porque requiere cierto tiempo para ser eficaz: debe administrarse con antelación respecto al procedimiento. Se prefiere a las demás técnicas de sedación cuando se quiere inducir el estado de sedación después de un cierto intervalo de tiempo, teniendo en cuenta el tiempo que necesita el aparato gastrointestinal para absorber el fármaco.

En esta técnica se administra normalmente un solo fármaco a su dosis máxima eficaz y no se requieren protocolos de monitorización instrumental cardiorrespiratoria ni accesos para el cateterismo venoso. [3]

La recuperación de la sedación consciente

Una vez terminado el procedimiento, el paciente debe recuperar gradualmente su estado de conciencia de la alteración parcial inducida; en algunos casos se dispone a tal efecto una sala de recuperación situada en las inmediaciones del quirófano, mientras que en otros casos el paciente se recupera directamente en el quirófano.

Es deber preciso del médico especialista o del odontólogo «sedacionista» esperar la recuperación completa del paciente, monitorizando de forma constante sus constantes vitales, entre ellas la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria.

El paciente DEBE ser acompañado a su domicilio por un familiar o por una persona de confianza, porque algunos efectos secundarios, como la somnolencia y la lentitud de los reflejos, pueden durar todo el día.

Riesgos y complicaciones de la sedación consciente

Precisamente porque la sedación consciente y, más en general, la sedación induce una depresión del estado de conciencia en un continuum, puede ocurrir que la sedación moderada evolucione hacia una sedación profunda; en estos casos, conviene procurar de inmediato la recuperación del estado de conciencia del paciente y, si surgen dificultades, hay que pedir la ayuda de un médico especialista en Anestesiología y Reanimación. También existe la posibilidad de utilizar antídotos de los fármacos utilizados, como por ejemplo el flumazenil como antídoto de las benzodiacepinas.

Los efectos secundarios que podrían aparecer tras la realización de un procedimiento de sedación consciente son:

• Alteración pasajera de la sensibilidad, con parestesia o hipoestesia, en general relacionadas con la anestesia local;
• Hipoxia/hipercapnia, si la respiración se reduce como consecuencia de una dosis excesiva de sedantes;
• Astenia muscular;
• Bajada de la presión arterial por un efecto de reducción del tono simpático general con los sedantes;
• Trastornos de la conducción cardíaca por sobredosis de fármacos sedantes y/o anestésicos;
• Alucinaciones visuales debidas a los efectos secundarios de los fármacos utilizados, en particular con la ketamina.

Conclusiones

La sedación consciente es un procedimiento con excelentes márgenes de seguridad que tiene una amplia aplicación en anestesia, en particular para reducir el estado de ansiedad y de inquietud del paciente.

La sedación consciente atenúa los síntomas de ansiedad y puede inducirse recurriendo a una combinación de fármacos, administrada por vía enteral o parenteral. En el ámbito odontológico o en la cirugía menor se ha convertido en un procedimiento de fácil realización y de gran satisfacción para el paciente y para el personal sanitario.

Bibliografía: fuentes y notas

• [1] Bready L, Dillman D, Noorily S, Peduto V. Anestesiologia. London: Elsevier Health Sciences Italy; 2011.
• [2] American Dental Association (ADA). Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists. ADA House of Delegates, 2016.
• [3] Associazione Italiana di Anestesia in Odontoiatria (AIAO). Raccomandazioni sulla Sedazione Cosciente in Odontoiatria – Tecniche e Modalità. 2018.
• [4] Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018
• [5] Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent. 1993
• [6] Waring J, Baron T, Hirota W, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J et al. Guidelines for Conscious Sedation and Monitoring During Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2003;58(3):317-322.