Sedación profunda

La sedación profunda es un procedimiento médico que consiste en la inducción de un sueño artificial, en general para hacer más aceptable y agradable otro procedimiento médico, como una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.

Descubramos más detalles.

Qué es la sedación profunda

La sedación profunda indica, en el campo de la anestesiología, el procedimiento médico que induce un estado de relajación general del paciente con un adormecimiento artificial, obtenido con el uso de uno o varios agentes sedantes, que reducen el estado de excitación o de ansiedad, hasta inducir el sueño, [1] en combinación con fármacos para la analgesia.

Diferencias entre sedación consciente, sedación profunda y anestesia general

La sedación profunda implica que el paciente esté dormido pero potencialmente despertable. Por lo tanto, el paciente duerme, sueña, pero si es necesario, con un estímulo táctil o una llamada intensa, puede ser despertado. Esta es la principal diferencia con el sueño inducido durante la anestesia general, que es mucho más profundo y del que uno no puede despertarse.

En términos más técnicos, a diferencia de la anestesia general, durante la cual el paciente pierde por completo el estado de conciencia, de forma temporal, la sedación profunda actúa aboliendo el estado de conciencia de forma no permanente; el estado de depresión de la conciencia, inducido artificialmente, puede de hecho restablecerse, al menos parcialmente, mediante una estimulación intensa táctil o dolorosa.

El grado de sedación depende de la susceptibilidad individual a los fármacos

Esta consideración da cuenta de la sensibilidad individual de cada paciente a la administración de los agentes sedantes: cada persona responde de forma diferente a la administración de dosis crecientes de fármaco. Por esta razón, dado que la respuesta del paciente al tratamiento no siempre es previsible, a menudo, para obtener el efecto deseado, conviene administrar dosis de prueba de fármaco para valorar la respuesta individual, pasando primero por una sedación consciente para luego alcanzar la sedación profunda del nivel deseado, con dosis de fármaco progresivamente crecientes.

Diferencias entre sedación consciente y sedación profunda

En la sedación consciente la capacidad de responder a las órdenes verbales y a los estímulos táctiles permanece prácticamente invariable, mientras que en la sedación profunda el estado de depresión de la conciencia es más acentuado, entre el sueño profundo y el coma, y puede ser necesario actuar activamente para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Dada la naturaleza de la sedación profunda, en la que hay un estado de relajación general del paciente y de adormecimiento profundo, está especialmente indicada durante las intervenciones quirúrgicas de cierta duración, en las que sería especialmente molesto para el paciente permanecer despierto todo el tiempo. Ejemplos típicos de aplicación son las intervenciones ortopédicas en los miembros inferiores, como las sustituciones con prótesis de cadera o de rodilla, o las intervenciones en los miembros superiores.

Indicaciones de la sedación profunda

La sedación profunda, como se ha dicho, induce un sueño profundo de modo que el paciente no percibe ruidos, conversaciones ni movimientos del entorno que lo rodea. Está especialmente indicada para aquellos procedimientos, como algunas intervenciones quirúrgicas, en los que no se necesita una anestesia general, sino que la anestesia puede realizarse de forma localizada, es decir, con una anestesia espinal o con un bloqueo nervioso. En este caso la ausencia de dolor intraoperatorio se obtiene con anestésicos locales, pero es conveniente que el paciente duerma para evitar molestias, como tiempos largos de intervención o posiciones intraoperatorias difíciles de mantener en total inmovilidad.

Sedación profunda en las intervenciones de cirugía mayor

La sedación profunda se utiliza incluso en intervenciones de cirugía mayor, como por ejemplo:

• Operaciones de cirugía estética reconstructiva no mutilante, como la mamoplastia de aumento, la liposucción o la abdominoplastia, que no requieren una anestesia general completa.
• Intervenciones de ortopedia mayor, como la reducción de luxaciones o de fracturas óseas, intervenciones de sustitución de cadera o de rodilla con prótesis, o en los miembros superiores.
• Intervenciones de cirugía vascular en los miembros superiores o inferiores.
• Procedimientos dentales complejos o extensos, como extracciones múltiples de dientes, cirugía de la cavidad oral o tratamientos periodontales.
• Intervenciones urológicas, como la cistoscopia o la litotricia.

La sedación profunda se utiliza con éxito también cuando se realizan maniobras endoscópicas con fines exploratorios o intervencionistas, por ejemplo durante la gastroscopia con CPRE, la broncoscopia operativa o intervencionista, o la colonoscopia. [6]

En todos estos casos, en general, la anestesia se realiza por vía local o locorregional, es decir, mediante la colocación de fármacos anestésicos locales junto a las estructuras nerviosas que no deben percibir el dolor.

Sedación profunda en asociación con otras técnicas anestesiológicas

A menudo la sedación, superficial o profunda, como en el caso de las intervenciones quirúrgicas, se asocia a otras técnicas anestesiológicas:

• con anestesia espinal
• para la anestesia epidural
• con bloqueo nervioso periférico (en general para los miembros superiores)

Resumen de las diferencias entre la sedación consciente, la sedación profunda y la anestesia general

	Sedación consciente	Sedación profunda	Anestesia general
Depresión del estado de conciencia	Mínima	Media-alta	Acentuada
Estado de vigilia	Despierto: el paciente colabora	El paciente se despierta tras una estimulación táctil repetida o dolorosa	Inconsciente: el paciente no se despierta ni siquiera tras una estimulación dolorosa
Vía de administración de los agentes sedantes	Vía inhalatoria Vía intravenosa Vía enteral	Vía inhalatoria o vía intravenosa	A menudo intravenosa
Tiempo de recuperación total	Rápido, en pocas horas	Intermedio	No muy rápido, posiblemente varias horas
Ventilación espontánea	Adecuada	No siempre adecuada: puede ser necesaria asistencia mecánica	No adecuada: ventilación necesaria
Función cardiocirculatoria	Normal	Generalmente normal	Alterada

Valoración preoperatoria para la sedación profunda

Consulta con el anestesiólogo para la sedación profunda

La decisión de someter al paciente a la sedación profunda corresponde, en el ámbito programado, al Médico Anestesiólogo-Reanimador, que es el único especialista autorizado a realizarla, salvo en situaciones de emergencia-urgencia, cuando también pueden realizarla médicos no anestesiólogos por necesidades específicas.

Cuando se solicita la sedación profunda, es necesario realizar una consulta anestesiológica, durante la cual el paciente recibe una información completa y expresa su consentimiento al procedimiento.

La consulta con el especialista antes de la sedación profunda

Antes de realizar el procedimiento, de hecho, es necesario que el paciente mantenga una entrevista detallada con el médico anestesiólogo, con el fin de examinar la historia clínica del paciente y detectar la presencia de posibles contraindicaciones al procedimiento.

Generalmente, después de recoger todos los datos de la anamnesis relativos al estado de salud global del paciente y la lista de los fármacos que toma, se puede solicitar la realización de algunos análisis de sangre de rutina, eventualmente acompañados de un análisis físico-químico y morfológico de orina. La consulta preoperatoria concluye por tanto con la firma del formulario de consentimiento informado por parte del paciente.

Los análisis de sangre que se solicitan a menudo son:

• Hemograma completo;
• Índices inespecíficos de inflamación: VSG y PCR;
• Panel de la función hepática;
• Índices de función renal;
• Panel de la coagulación.

La exploración física y la fase de la anamnesis son dos fases indispensables para la correcta valoración preoperatoria del paciente que se dispone a recibir la sedación profunda, porque de estas exploraciones pueden surgir posibles déficits de la coagulación o el hallazgo de constantes vitales indicativas de enfermedades, como la hipertensión.

Es recomendable que el paciente se presente a la intervención en ayuno completo desde al menos 7-8 horas antes (con la correspondiente limitación de líquidos en las 3-4 horas previas), y acompañado por una persona de confianza para la vuelta a casa.

Los fármacos utilizados para la sedación profunda

Los fármacos que se utilizan para obtener la sedación profunda no pertenecen a una única categoría y pueden producir un efecto diferente en términos de analgesia, sedación y anestesia locorregional. Por lo tanto, es importante saber prever las relaciones de interdependencia que pueden establecerse al administrar una combinación de fármacos diferentes.

Las clases de fármacos más utilizadas en la sedación profunda son:

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son psicofármacos con propiedades ansiolíticas y sedantes-hipnóticas: las más utilizadas son las que tienen una vida media corta y un inicio de acción bastante rápido.

El objetivo del uso de las benzodiacepinas es inducir el estado de adormecimiento. Los fármacos que pertenecen a esta categoría son el midazolam, el diazepam, el triazolam y el loprazolam. Pueden administrarse por vía oral o por vía intravenosa, pero también por vía intranasal en los niños o en los pacientes poco colaboradores, para obtener la relajación inicial y luego, si es el caso, continuar con otra técnica u otro fármaco.

Fármacos sedantes y/o anestésicos

Los fármacos sedantes o anestésicos ejercen un efecto final que depende de la dosis administrada: dado que pueden provocar una pérdida temporal del estado de conciencia, la decisión razonada sobre su uso corresponde necesariamente a un Médico Anestesiólogo-Reanimador. Forman parte de esta categoría los barbitúricos, el propofol y los gases anestésicos halogenados, y muchos otros.

Técnicas de realización de la sedación profunda

La sedación profunda en general se induce por vía intravenosa. En casos raros puede inducirse recurriendo a otras vías de administración, es decir: la vía enteral o la inhalatoria.

Técnica de sedación consciente por vía intravenosa

La técnica de sedación profunda por vía intravenosa es la que ofrece los márgenes de seguridad y de fiabilidad más altos para el buen resultado del procedimiento, y en general implica la administración de una combinación de fármacos.

Antes de realizar el procedimiento, es necesario examinar con atención la historia clínica del paciente durante la consulta anestesiológica.

El anestesiólogo estará presente durante todo el procedimiento.

Los fármacos utilizados se administrarán en general mediante inyección intravenosa en bolos, o bien en infusión continua. El fármaco más utilizado es el propofol, un anestésico general/sedante de color blanquecino, que produce una sensación de dolor o escozor en la primera inyección. Esta desaparece durante el procedimiento y/o con el adormecimiento del paciente.

En todos los casos de sedación consciente por vía intravenosa, debe garantizarse siempre la presencia de dispositivos de monitorización instrumental de la función cardiorrespiratoria y de un acceso venoso para el cateterismo.

La monitorización de las constantes vitales durante la sedación profunda

Durante la sedación profunda se monitorizan las principales constantes vitales del paciente, igual que ocurre durante la anestesia general. Se controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en los tejidos.

La recuperación de la sedación profunda

Una vez terminado el procedimiento, el paciente debe recuperar gradualmente su estado de conciencia; en general se dispone a tal efecto una sala de recuperación situada en las inmediaciones del quirófano, mientras que en otros casos el paciente se recupera directamente en el quirófano.

Es deber preciso del médico anestesiólogo esperar la recuperación completa del paciente, monitorizando de forma constante sus constantes vitales, entre ellas la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria.

El paciente DEBE ser acompañado a su domicilio por un familiar o por una persona de confianza, porque algunos efectos secundarios, como la somnolencia y la lentitud de los reflejos, pueden durar todo el día.

Riesgos y complicaciones de la sedación profunda

Riesgos durante el procedimiento de sedación profunda

La sedación induce una depresión del estado de conciencia y hay una amplia variabilidad individual en la respuesta a los fármacos. Por eso a menudo ocurre que la dosis adecuada para un paciente sea excesiva para otro y viceversa. Así, la dosis administrada puede resultar excesiva para el paciente concreto y es posible que se produzca una pérdida de eficacia de la respiración, una apnea o una reducción excesiva del control de la vía aérea por la falta de reflejos. En este caso el anestesiólogo deberá asistir la respiración hasta que el paciente la recupere de forma autónoma y natural. También existe la posibilidad de utilizar antídotos de los fármacos utilizados, como por ejemplo el flumazenil como antídoto de las benzodiacepinas.

Los efectos secundarios que podrían aparecer tras la realización de un procedimiento de sedación profunda son:

• Alteración pasajera de la sensibilidad, con parestesia o hipoestesia, en general relacionadas con la anestesia local administrada durante el procedimiento;
• Hipoxia/hipercapnia, si la respiración se reduce como consecuencia de una dosis excesiva de sedantes;
• Astenia muscular;
• Bajada de la presión arterial por un efecto de reducción del tono simpático general con los sedantes;
• Trastornos de la conducción cardíaca por sobredosis de fármacos sedantes y/o anestésicos;
• Alucinaciones visuales debidas a los efectos secundarios de los fármacos utilizados, en particular con la ketamina.

Conclusiones

La sedación profunda es un procedimiento con excelentes márgenes de seguridad que tiene una amplia aplicación en anestesia, en particular para realizar las intervenciones quirúrgicas con anestesia local y sedación en lugar de una anestesia general completa, que puede provocar mayores molestias y riesgos.

La sedación profunda puede inducirse recurriendo a una combinación de fármacos y se administra por vía parenteral. Se ha convertido ya en un procedimiento de rutina para las intervenciones quirúrgicas que no necesitan anestesia general y es bien aceptada por los pacientes y por los profesionales sanitarios.